PŘIHLÁŠKA za člena České akademie dermatovenerologie (ČADV) podle § V. stanov

Jméno:.........................................Příjmení:....................................................Titul:...................

Datum narození:..............................

Místo narození:................................Státní příslušnost:........................................

Adresa trvalého/přechodného bydliště:................................................................................................PSČ:.....................

Adresa pracoviště:.....................................................................................PSČ:.............................

E-mailová adresa.......................................................................Tel.:....................................

Webové stránky:......................................................................Fax......................................

PROHLÁŠENÍ

Já:.................................................souhlasím se stanovami ČADV a se svým členstvím v této společnosti a hodlám přispívat k jejímu dobrému jménu. Souhlasím s použitím osobních údajů ČADV dle zákona č. 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů.

Přihlašuji se za člena (vyberte jednu možnost):

1. Řádný člen (dermatovenerolog s licencí ČLK nebo atestací/odbornou způsobilostí z dermatovenerologie: atestace I (rok):.........atestace II / odborná způsobilost (rok):................Jiná atestace:..................................(rok):..........

2. Rezident (dermatovenerolog bez licence, připravující se k atestaci z dermatovenerologie)

3. Mezinárodní člen (dermatovenerolog, který žije nebo pracuje mimo ČR)

4. Člen (lékař jiného obrou:..........................................., nelékař, laik, pacient)

5. Zdravotnický pracovník (zdravotní sestra, masér,...uveďte profesi):.........................

6. Partner (farmaceutická či jiná firma)

V....................................................Datum.........................................................

Podpis uchazeče.................................

Výbor ČADV projednal přihlášku dne.............................S přijetím souhlasí.............................

Poučení: Přihlášku zasílejte na adresu Dermatoveneroloigcká klinika UK 2.LF a FN Na Bulovce, Budínova 2, 180 81 Praha 8. Přihlášku je možné zaslat prostřednictvím faxu: 26608 2359 nebo mailem: DERMATOLOGY@FNB.CZ. O projednání Vaší přihlášky budete informováni prostřednictvím elektronické pošty. Čelnství vzniká dnem splněním poslední z podmínek stanovené pro členství. Členství v ČADV se ročně obnovuje zaplacením ročního příspěvku (100,- Kč) v roce následujícím. K zaplacení příspěvku budete vyzváni prostřednictvím elektronické pošty.